近日，宁德市蕉城区政府公布《蕉城漳湾中桓食品有限公司“10·9”一般高处坠落事故调查报告》。
报告显示：2024年10月9日上午9时30分许，在福建省宁德市中桓食品有限公司（以下简称中桓公司）发生一起高处坠落事故，造成1人死亡，直接经济损失约70万元。
2025年3月19日，区应急管理局接到市应急管理局关于群众举报2024年10月9日上午在中桓公司发生一起高处坠落造成1人死亡事故转办件。经核实后，依据《安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》等法律法规的规定，2025年4月30日，区政府成立了由区应急管理局局长为组长，区纪委监委、公安分局、漳湾镇、总工会、人社局、农业农村局、住建局相关人员为成员的事故调查组，并邀请区检察院派员参加，对该起事故进行调查。
调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、调查取证、综合分析，查明了事故原因，认定了事故性质和责任，提出了对责任单位和有关人员的处理建议，并提出事故防范及整改措施建议。
经事故调查组调查认定，蕉城漳湾中桓食品有限公司“10·9”一般高处坠落事故是一起漏报的一般等级的生产安全责任事故。
展开剩余92%事故调查报告如下——
蕉城漳湾中桓食品有限公司“10·9”一般高处坠落事故调查报告
一、事故基本情况
（一）事故发生单位概况
福建省宁德市中桓食品有限公司，成立日期：2015年07月02日，住所地：宁德市蕉城区漳湾镇仓西村西岐158号，法定代表人为刘某平（总经理），注册资本人民币5000万元，统一社会信用代码：91350902MA32U5AD**。经营范围：肉类、鲜禽类、蛋类批发；生猪屠宰加工；肉牛屠宰加工；肉羊屠宰加工；淡水养殖；水产品批发；水产品零售；蔬菜种植；花卉种植；食用菌种植；茶叶种植；其他未列明的农业种植；其他未列明的农牧产品批发；果品批发；蔬菜批发；农业科学研究和试验发展。事发厂房位于宁德市蕉城区漳湾镇仓西村西岐158号，中桓公司厂区北侧生猪栏大棚内1号车间。
（二）事故发生单位安全管理情况
中桓公司成立有安全生产领导小组，公司配备有安全生产管理人员，邹某光和刘某祥为安全生产管理人员。中桓公司总经理（法定代表人）刘某平及安全管理人员邹某光与刘某祥有取得《企业主要负责人和安全生产管理人员安全培训合格证》，刘某平合格证号：350583************，邹某光合格证号：350403************，和刘某祥合格证:321022************。中桓公司建立有企业安全生产责任制，但安全生产责任制不健全（未制定厂长岗位安全职责），2024年未与公司厂长吴某雄签订安全生产责任状，2025年未与公司厂长张某东签订安全生产责任状，未与吴某仑签订厂房修缮项目安全管理协议，未落实安全技术交底工作，高处作业未安排专人进行现场看护，未审查特种作业人员（作业类别：高处作业）操作资格。
（三）事故发生经过
2024年9月底，中桓公司因厂区北侧生猪栏大棚屋顶破损漏水。公司采购销售员兼安全员邹某光联系长期合作的工人吴某仑，让吴某仑前来报价。吴某仑到现场查看后报了预算价格，中桓公司厂长吴某雄、采购销售员兼安全员邹某光觉得报价太高，于是口头约定公司自备材料，吴某仑提供劳务对中桓公司厂区北侧羊圈与生猪栏大棚屋顶进行维修作业，修缮面积约1100平方米、劳务费用约15000元，9月27日吴某仑联系工人吴某全、雷某程一起维修作业。10月1日上午7时许，吴某仑、吴某全进场开始维修作业。10月9日上午7时许，吴某仑、雷某程与吴某全三人通过公司的活动升降机到达屋顶，继续开展生猪栏大棚屋顶瓦片更换作业，屋顶呈人字形，三人均未戴安全帽、未系挂安全带，吴某全蹲在屋顶往作业方向的左侧拧螺丝，吴某仑蹲在屋顶往作业方向的右侧拧螺丝，雷某程在搬运新的树脂瓦，9时10分许，吴某仑喊了一声“阿程”，吴某全头转过去，没有看见雷某程，接着走到漏洞位置，趴在漏洞边上往下看，吴某仑也走到漏洞旁，一起看到雷某程躺在地面上。
（四）事故现场情况
2024年10月13日，宁德市公安局蕉城分局相关人员对事故进行现场勘查，并进行了拍照。现场位于福建省宁德市蕉城区漳湾镇仓西村北侧的中桓公司厂区北侧生猪栏大棚内，事故发生在1号车间（事故现场：图1、图2、图3）。现场附近地面为泥土路面和水泥路面，未见异常。中桓公司厂区北侧生猪栏大棚东西长47米，南北宽13米，南、北两侧为开放式，无墙；大棚内部地面以金属栏杆隔成若干个独立围栏，围栏内地面为粗糙水泥地面，随意堆放着一些草料和其他物料。在该大棚内顶部中间，见一大约0.5米＊1.2米的漏洞，漏洞距下方围栏地面高7米，漏洞正下方围栏内地面见一大块彩钢瓦片、一些散落的成团黄色纤维状物体、一双橡胶手套及两块白色泡沫碎块。未见其他可疑痕迹。
（五）人员伤亡和直接经济损失情况
事故造成1人死亡，死者雷某程，男，55岁。该事故造成直接经济损失情况：约70万元。
（六）顶棚翻修施工人员持证情况
依据《特种作业人员安全技术培训考核管理规定》，中桓公司厂房猪栏车间屋顶修缮施工属于高处作业中的高处安装、维护、拆除作业，系特种作业，相关人员必须经过专门的安全技术培训并考核合格获得《特种作业操作证》（以下简称特种作业操作证）后，方可上岗作业。经核查，吴某仑、吴某全、雷某程均未持有应急管理部门颁发的特种作业操作证（作业类别：高处作业）和住建部门颁发的特种作业证。
二、事故应急处置及评估情况
（一）事故信息接报及响应情况
事故发生后，吴某仑平立即打电话向中桓公司邹某光和吴某雄报告事故情况。接到事故信息的中桓公司吴某雄赶到现场，吴某仑协助市医院医护人员将伤者送医抢救。2024年10月10日23时05分许，雷某程经抢救无效死亡，10月11日上午10时许，中桓公司法定代表人、总经理刘某平与公司安全员刘某祥到宁德市公安局漳湾派出所报案，称公司内有一个屋顶修缮工人坠落死亡。下午2时50分许，漳湾派出所接指挥中心转警称中桓公司吴某雄向110指挥中心报警前天早上有工人在屋顶维修时高处坠落，当天下午家属到公司处理善后事宜产生矛盾纠纷，随后漳湾派出所向漳湾镇政府通报该情况并前往现场处置。漳湾镇政府接报后，电话报告区委办、区政府办。随后，漳湾镇安办组织初核，经镇分管领导审核，主要领导同意后，认为是一起意外事件，于10月12日中午以书面形式分别向区委办、区政府办报告，区政府办接报后，向区政府分管领导报告，区政府分管领导要求由漳湾镇政府牵头帮助协调做好善后工作。
中桓公司，在伤者抢救无效死亡后主动向当地漳湾公安派出所报案，此后也向属地漳湾镇政府报告，但未按《生产安全事故报告和调查处理条例》的规定向安全生产监督管理部门和负有安全生产监督管理职责的有关部门报告，造成事故漏报。
（二）事故现场应急处置情况
事故发生后，吴某仑和吴某全通过活动升降机到地面，跑到雷某程旁边，从屋顶到雷某程旁边约3分钟，发现雷某程侧躺在地面上，人是昏迷的，吴某全叫吴某仑拨打电话给中桓公司的人，吴某全拨打“120”电话，在等120救护车的过程中，吴某全用手拍雷某程肩膀，呼喊他，雷某程没有回应，之后中桓公司的吴某雄、刘某祥到达现场，大概20分钟后，120救护车到达现场，医护人员给雷某程输液后，吴某全、吴某仑、厂里1名工人协助医护人员把雷某程抬上救护车，送往宁德市医院救治，吴某仑坐救护车前往宁德市医院，中桓公司吴某雄、刘某祥等也前往宁德市医院。
（三）医疗救治和善后情况
2024年10月10日23时05分许，雷某程经抢救无效死亡。漳湾镇人民政府分别于10月12日、10月14日组织涉事三方就事故善后问题进行了2次调解，未能达成一致，第三次调解前家属明确表示通过法律途径解决。2025年1月5日、3月17日在宁德市蕉城区人民法院就该事故善后赔偿事宜开庭2次。死者雷某程遗体于4月2日进行火化。5月23日，在宁德市蕉城区人民法院牵头，漳湾镇政府和区农业农村局配合下组织调解，中桓公司、吴某仑与雷某程家属就赔偿事宜达成一致意见，蕉城区人民法院出具蕉城区人民法院民事调解书[（2024）闽0902民初4262号]，善后事宜得到妥善处置。
（四）事故应急处置评估
事故发生后，中桓公司、属地政府、相关部门高度重视事故处置工作，现场人员及时拨打医疗救援电话，全力对受害人员进行抢救，属地政府和公安等有关部门及时组织做好事故善后调处工作，未产生不利社会影响。
三、事故原因分析
（一）直接原因分析
调查组综合分析，认为本次事故的直接原因：雷某程安全意识淡薄，在未取得应急管理部门颁发的特种作业操作证（作业类别：高处作业）和住建部门颁发的特种作业证，也没有佩戴安全带和安全帽的情况下，冒险登高作业，不慎踩空坠落至地面。
（二）事故相关检验检测和鉴定情况
根据宁德市医院出具的雷某程《疾病证明书》《死亡记录》《医学死亡证明》，雷某程符合高坠致重型颅脑损伤死亡。
（三）事故间接（管理）原因分析
1.中桓公司安全生产主体责任落实不到位，是事故发生的原因之一，具体表现在：
（1）未健全安全生产责任制，未制定厂长岗位安全生产职责。
（2）安排无应急管理部门颁发的特种作业操作证（作业类别：高处作业）和住建部门颁发的特种作业证的吴某仑、吴某全、雷某程等从业人员从事高处作业。
（3）未对临时作业人员吴某仑、吴某全、雷某程进行安全教育和培训。
（4）高处作业现场未设置安全防护措施，也未为作业人员提供劳动防护用品。
2.吴某仑，安全意识淡薄，未取得特种作业操作资格的情况下组织同样无特种作业操作资格的吴某全、雷某程一同从事高处作业，也是事故发生的原因之一。
四、事故单位存在的主要问题及有关责任单位的履职情况
（一）事故单位存在的主要问题
经调查询问及查阅档案，调查组对中桓公司调查中发现该公司安全生产主体责任落实不到位，安全生产责任制不健全，安排无特种作业资格的人员从事高处作业，未对临时作业人员进行安全教育和培训，高处作业现场未设置安全防护措施也未为作业人员提供劳动防护用品。
（二）属地党委、政府的履职情况
漳湾镇是涉事单位的属地党委、政府，负责辖区安全生产监督检查工作。2024年以来，漳湾镇制定了《漳湾镇安全生产治本攻坚三年行动方案（2024—2026年）》，多次部署安排，明确职责分工，并对辖区内企业有组织开展安全检查。调查中发现漳湾镇未严格落实安全生产“党政同责、一岗双责”要求，履行属地安全管理不够到位，对辖区企业检查不全面，未按限额以下工程安全管理的有关要求加强检查；接到事故报告后，漳湾镇分别及时向区委办和区政府办做了报告，但由于认为是一起意外事件，未按照区安委会关于安全生产事故报告的有关要求向区安办报告，也未向行业监管部门区农业农村局报告。
（三）行业监管部门的履职情况
区农业农村局是涉事单位的行业监管部门，负责农业行业安全生产监督管理工作。2024年，区农业农村局共检查屠宰企业6次，发现屠宰领域中桓食品有限公司安全生产问题1次，主要包括隔膜式气压罐压力表无检定记录；部分消防栓门损坏；车间内开关插座未配备防水盒等问题，已全部整改。调查中发现区农业农村局作为事故企业的行业主管部门，未按照“管行业必须管安全”要求落实好行业监管职责，未能及时发现并纠正事故单位存在的违法行为。
五、对有关责任人和责任单位的处理建议
（一）建议免予追究责任人员
雷某程。对事故负有直接责任，鉴于其已在事故中死亡，建议免予追究责任。
（二）建议追究刑事责任人员
1.邹某光，中桓公司采购销售员兼安全员，身份证号350403************，具体对接联系吴某仑洽谈事故项目。身为安全员，履行安全生产管理职责不到位，将属于高处作业的工程交由无相关资质的人员施工，未及时排查屋面修缮项目生产安全事故隐患，未制止和纠正违章作业行为，对本次事故发生负有责任。涉嫌犯罪，建议公安机关进一步侦查。
2.吴某仑，劳务工，身份证号352221************，在事故项目中具体与中桓公司对接洽谈并召集工人。组织没有接受过安全教育培训，没有高处作业资格的农民工在安全防护措施不到位的情况下进行高处作业施工，致使工人雷某程在施工过程不慎坠落死亡，对事故的发生负有责任。涉嫌犯罪，建议公安机关进一步侦查。
（三）建议给予行政处罚人员
刘某平，中桓公司总经理（法定代表人），也是安全生产主要负责人，履行安全生产法定职责不到位，未健全并落实安全生产责任制，未督促、检查本单位的安全生产工作及时发现并消除屋面修缮工程存在的未设置安全防护措施和特种作业人员无证上岗的生产安全事故隐患，存在漏报事故。其行为违反《安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》有关规定，对本次事故的发生负有责任，建议由区应急管理局予以行政处罚。
（四）建议给予行政处罚单位
中桓公司，未健全安全生产责任制，未对临时作业人员进行安全教育和培训，安排无应急管理部门颁发的特种作业操作证（作业类别：高处作业）和住建部门颁发的特种作业证的人员从事高处作业，高处作业现场未设置安全防护措施也未为作业人员提供劳动防护用品。其行为违反《安全生产法》《福建省安全生产条例》有关规定，对本次事故的发生负有责任。建议由区应急管理局予以行政处罚。
（五）建议给予问责的乡镇及部门
1.漳湾镇未严格落实安全生产“党政同责、一岗双责”要求，履行属地安全管理不到位，接到事故报告后分别及时向区委办和区政府办做了报告，但由于事故研判不精准，未按照区安委会关于安全生产事故报告的有关要求向区安办报告，也未向行业监管部门区农业农村局报告，责成漳湾镇党委、政府分别向区委、区政府作书面检查。
2.区农业农村局，作为事故企业的行业主管部门，未按照“管行业必须管安全”要求落实好行业监管职责，未能及时发现并纠正事故单位存在的违法行为，责成区农业农村局向区政府作书面检查。
（五）建议给予问责的乡镇及部门人员
1.周某某，男，群众，漳湾镇综合执法大队干部，中桓公司所在村包村干部。其对辖区企业检查不全面，未按限额以下工程安全管理的有关要求加强检查，未能及时发现并纠正事故单位存在的违法行为，建议漳湾镇党委对其予以问责处理。
2.刘某某，男，群众，区农业农村局挂点中桓公司干部。其履职不到位，未按照“管行业必须管安全”行业监管要求，督促企业全面落实安全生产主体责任，未能及时发现并纠正事故单位存在的违法行为，建议区农业农村局党组对其予以问责处理。
3.黄某某，男，漳湾镇人民政府副镇长，分管安全生产工作。其接到事故报告后，有组织协调向区委办和区政府办报告，但事故研判不精准，未按区安委会关于安全生产事故报告的有关要求向区安办报告，建议漳湾镇党委对其予以问责处理。
4. 许某某，男，区农业农村局三级主任科员，分管屠宰行业。其督促分管领域干部按照“管行业必须管安全”行业监管要求落实安全监管责任不到位，建议区农业农村局党组对其予以问责处理。
（发布机构：宁德市蕉城区政府）
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